第三十六号の九様式（第六条、第六条の三、第十一条の四関係）（Ａ４）
定期検査報告概要書 （防火設備）
（第一面）
【１．所有者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【２．管理者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】
【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】
【ニ．用途】
【４．検査による指摘の概要】
□要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【５．不具合の発生状況】
【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】 □有 □無 【ハ．不具合の概要】
（第二面） 防火設備の状況等
【１．建築物の概要】
【イ．階数】 地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡
【ハ．延べ面積】 ㎡ 【２．確認済証交付年月日等】
【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成 年 月 日 第 号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成 年 月 日 第 号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 【３．検査日等】
【イ．今回の検査】 平成 年 月 日実施
【ロ．前回の検査】□実施（平成 年 月 日報告） □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無
【４．防火設備の検査者】 （代表となる検査者）
【イ．資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 防火設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号 【ホ．郵便番号】
【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 （その他の検査者）
【イ．資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 防火設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号 【ホ．郵便番号】
【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 【５．防火設備の概要】
【イ．避難安全検証法等の適用】
□階避難安全検証法（ 階） □全館避難安全検証法 □その他（ ） 【ロ．防火設備】
【６．備考】
（注意）
